Сахарный диабет второго типа

В 2008 году в г. Ницца был предложен инициативный алгоритм сахароснижающей терапии, предусматривающий появление второй ветки применения гипогликемизатов. Согласно протоколу Ниццы, первым сахароснижающим препаратом, по-прежнему остается метформин. Однако расширяется арсенал препаратов для второго шага терапии. Препараты сульфомочевины и базального инсулина (рекомендации EASD и ADA), согласно инициативным протоколом, отнесены к первой ветви. Вторую ветку составляют новые лекарственные средства двух групп: длительно действующие агонисты глюкагоноподобного пептида и пиоглитазон. Эти препараты во многих клинических исследованиях продемонстрировали достаточную сахароснижающую активность, сравнимую с препаратами других групп, они влияют на отличные от них патогенетические звенья развития сахарного диабета типа 2. В то же время долгосрочные исследования по оценке влияния на сердечно-сосудистые конечные точки по ним не проведены в достаточном количестве. Кроме того, появилась и вовлечена в клиническое применение еще одна группа гипогликемизатов — ингибиторы дипептидаз четвертого типа. Таким образом, можно говорить о некотором уменьшении роли тиазолидиндионов в терапии сахарного диабета типа 2 и появлении двух новых групп сахароснижающих средств, одна из которых уже привлекается к протоколу предоставления медпомощи.

Обе новые группы препаратов действуют на разные этапы одного патогенетического направления повышения гликемии. Известно, что глюкоза, которая попадает в организм человека перорально, вызывает значительно большее повышение секреции инсулина, чем аналогичное количество глюкозы, которое вводится внутривенно. Это объясняется тем, что секреция инсулина существенно связана с секрецией глюкагоноподобного пептида, который высвобождается в ответ на пищевое поступление глюкозы. При внутривенном введении глюкозы такой стимуляции не происходит. Глюкагоноподобный пептид человека имеет очень короткий период полувыведения и быстро разрушается ферментом дипептидазы четвертого типа. При сахарном диабете типа 2 уменьшается секреция глюкагоноподобного пептида и ускоряется его разрушение.

Длительно действующие агонисты глюкагоноподобного пептида имеют подобную активность по стимуляции секреции инсулина, но более устойчивы к расщеплению и деактивации. В мире, кроме эксанотида, зарегистрировано и проходят финальные стадии клинических исследований еще несколько препаратов этой группы. Эксанотид, как и другие препараты этой группы, является средством для инъекционного (подкожного) введения. Вводят эксанотид три раза в сутки. Разрабатываются препараты с кратностью введения от одного раза в день до одного раза в неделю.

Ингибиторы дипептидаз четвертого типа замедляют разрушение эндогенного глюкагоноподобного пептида и, таким образом, усиливают и пролонгируют секрецию инсулина. Ингибиторы дипептидаз — это препараты для перорального применения, что является определенным психологическим преимуществом для больных в сравнении с агонистами глюкагоноподобного пептида. Однако, теоретически, с учетом такого патогенетического компонента, как снижение секреции глюкагоноподобного пептида, ингибиторы дипептидаз могут уступать по эффективности действующим агонистам глюкагоноподобного пептида. Положительной чертой препаратов обеих групп является их влияние на снижение массы тела, что выгодно отличает их от всех других сахароснижающих средств (за исключением метформина). Основным недостатком препаратов этих групп является их высокая стоимость. Поэтому при выборе терапии для каждого больного обязательно учитывают и фармакоэкономическую составляющую лечения.